Gutartige Lebertumore und Krebserkrankungen der Leber

Durch die breite Verwendung des unbedenklich anzuwendenden Ultraschalls werden häufig ?Knoten? in der Leber diagnostiziert. Der Ultraschallbefund wird dann durch eine Schichtaufnahme (entweder Computertomographie =CT mit Röntgenstrahlen oder Kernspintomographie = NMR mit starken Magnetfeldern) genauer untersucht. Keineswegs muss es sich bei einem ?Knoten? auf der Leber um einen Krebsbefund handeln. Im Falle eines bösartigen Befundes sind Lebermetastasen, d.h. Absiedelungen eines an anderer Stelle gelegenen Tumors (z.B. Dickdarmkrebs, Magenkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs, Brustkrebs, Hautkrebs usw.) häufiger als primär in der Leber selbst entstandener Leberkrebs (Hepatozelluläres Karzinom = HCC, Cholangiozelluläres Karzinom = CCC).

Gutartige Lebertumore

• Hämangiom (?Blutschwamm?): häufigste Tumoren der Leber, meist ohne jegliche Beschwerden und harmlos. Seltene Riesenhämangiome können auf den Darm oder den Gallengang drücken und platzen. Deshalb sollten ganz große Hämangiome operativ entfernt werden.
• Fokal noduläre Hyperplasie: gehäuft bei Frauen, Zusammenhang mit der Einnahme der Pille; meist ohne jegliche Beschwerden und harmlos
• Adenome: gehäuft bei Einnahme der Pille, von Kortison, bei Diabetes mellitus oder im Rahmen der Schwangerschaft. Adenome machen häufig Beschwerden, haben ein hohes Rupturrisiko und können auch zu Leberkrebs entarten. Sie sollten deshalb operiert werden.
• Zyste: angeborene Fehlbildung eines Gallengangs, dem ein Anschluss an die ableitenden Gallenwege fehlt, meist ohne jegliche Beschwerden und harmlos
• Zystadenom: seltener Befund, meist mit Beschwerden, Gefahr der Entartung und Gefahr des Wiederauftretens bei unvollständiger operativer Entfernung
• Leberabszesse: entstehen meist bei aufsteigenden Infekten über die Gallenwege, aber auch über die Pfortader. Meist muss nicht operiert werden, sondern es gelingt den Abszess durch Einlage einer Drainage und Gabe von Antibiotika zu behandeln.
• Leberechinokokkus: parasitäre Erkrankung durch Hundebandwurm (Echinokokkus granulosus) oder Fuchsbandwurm (E. multilocularis). Zusätzlich zu einer medikamentösen Therapie muss die parasitäre Zyste operativ entfernt werden.

Bösartige Lebertumore

• Hepatozelluläres Karzinom: häufigstes Karzinom weltweit (v. a. in Afrika und Asien), Hauptrisikofaktor: Leberzirrhose bei Hepatitis B und C
• Cholangiozelluläres Karzinom: ausgehend von Gallengängen, Risikofaktor: Colitis ulzerosa, primär sklerosierende Cholangitis.
• Seltene bösartige Lebertumoren: Sarkom, Hämangiosarkom, Hepatoblastom, Zystadenokarzinom

Leberresektionen

Die Leber nimmt unter den restlichen Organen des menschlichen Organismus eine Sonderstellung ein: Sie ist das einzige Organ, das nach einer Resektion wieder nachwächst. Das Ausmaß einer Leberresektion hängt sehr stark davon ab, ob die Leber erkrankt ist. Eine Zirrhoseleber oder Fettleber wächst kaum mehr nach und lässt auch keine ausgedehnte Resektion zu. Eine völlig gesunde Leber toleriert eine Resektion von über 70% des Lebergewebes. Aus dem Gesagten wird klar, dass sich zunächst der Chirurg ein Bild von der ?Leberreserve? verschaffen muss, bevor er eine Operation an der Leber planen kann. In unserer Abteilung nimmt die präoperative Risikoevaluation einen großen Platz ein. Neben herkömmlichen Laborparametern zur Beurteilung der Leberfunktion setzen wir auch spezielle Untersuchungsverfahren ein, die uns ein relativ genaues Bild über die Funktionsreserve bieten. Hierzu spritzen wir den Patienten grünen Farbstoff, der unschädlich ist. Dieser Farbstoff wird nur von der Leber aufgenommen. Über einen Fingerklipp messen wir innerhalb von 10 Minuten die Abnahme des Farbstoffes im Blut, was indirekt der Aufnahme durch die Leber und damit der Leberfunktion entspricht. Entschließen wir uns dann zur Operation, fällt die endgültige Entscheidung über eine Leberresektion letztlich doch erst am offenen Bauch. Hier haben wir die Möglichkeit, die Leber nochmals nach Aussehen und Tastbefund zu beurteilen. Zur Frage der Resektabilität ungünstig gelegener Tumoren wird intraoperativ ein Ultraschall der Leber durchgeführt. Diese Untersuchung ist das genaueste Untersuchungsverfahren, welches es heute zur Lokalisation von Lebertumoren gibt. Um an einem so gut durchbluteten Organ wie der Leber operieren zu können, bedient man sich zweier Prinzipien: zunächst wissen wir heute sehr genau über die Leberanatomie bescheid. Demnach kann man die Leber in 8 Segmente einteilen, von denen jedes Segment über eine eigene Leberarterie, eine Lebervene und einen Pfortaderast verfügt. Bei größeren Resektionen unterbinden wir zunächst die Blutzufuhr in die entsprechenden Lebersegmente, die entfernt werden sollen. Damit werden diese Bezirke weniger durchblutet und verfärben sich bläulich. Für den Chirurgen hat dies zwei Vorteile: zum einen weiß der Chirurg, wo die Grenze eines Segmentes genau verläuft, also wo er genau schneiden muss. Zum anderen wird es bei der Leberresektion weniger bluten. Ein zweites wichtiges Prinzip ist die Durchtrennung des Lebergewebes mit Geräten, mit denen das Lebergewebe durchtrennt werden kann, ohne dass Blutgefäße durchgeschnitten werden. Unserer Abteilung steht hierzu ein Gerät mit Ultraschall und eines mit einem Wasserstrahl zur Verfügung. Die bei der Durchtrennung des Lebergewebes übrig bleibenden Blutgefäße können dann gezielt, z.B. durch eine Naht oder einen Metallclipp, versorgt werden. Schließlich kleben wir gegen Ende der Operation ein blutgerinnungsförderndes Schwämmchen auf die Resektionsfläche und legen Drainagen ein. Postoperativ werden Patienten mit größeren Leberresektionen in der ersten kritischen Phase routinemäßig auf der Intensivstation nachbetreut.

Nach Unterbindung des hinteren Astes des rechten Pfortaderstammes demarkiert sich der rechts außen liegende (sog. ?posteriore?) Sektor der Leber. Entlang der demarkierten Linie wählt der Chirurg die Schnittführung für die Leberesektion.

Komplikationen

• postoperatives Leberversagen (Blutgerinnungsstörung, Bauchwasserbildung, Kreislaufschwäche, Schläfrigkeit/Konzentrationsstörungen)
• Nachblutung
• Gallengangsleckage
• Biliom (Ansammlung von Gallenflüssigkeit)
• Serom (Ansammlung von Wundsekret)
• Leberabszess
• Erneut auftretender Tumor