Universitätsklinikum des Saarlandes und Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes
Innere Medizin V - Pneumologie, Allergologie, Beatmungs- und Umweltmedizin
Leitung: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Robert Bals
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Fragebögen

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

liebe Patienten, liebe Eltern,

 

vielen Dank, dass Sie bereit sind das Register zu erweitern und damit die Erforschung des Alpha-1-Antitrypsinmangels zu unterstützen.

Um als Betroffener in das Deutsche Alpha-1-Antitrypsin-Mangel-Register aufgenommen zu werden, muss der Ersterhebungsfragebogen ausgefüllt werden. Patienten, die älter als 18 Jahre alt sind, füllen bitte den Erwachsenenfragebogen aus. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren müssen den Kinderfragebogen mit Hilfe ihrer Eltern ausfüllen.

 

Beide Fragebögen können Sie als PDF herunterladen und ausdrucken oder hier per Post zuschicken lassen. Gleichzeitig mit den Fragebögen erhalten Sie die Patienteneinwilligung, die vom Patienten ebenfalls ausgefüllt werden muss.

 

 

Für Erwachsene (über 18 Jahre)

Für Kinder (unter 18 Jahre)

Ersterhebungsfragebogen/

Eingangsfragebogen

„Deutsches Register für Patienten mit Alpha-1-Antitrypsinmangel“

 

Eingangsfragebogen

 

Download (684 kB)

 

„Deutsches Register für Kinder und Jugendliche mit Alpha-1-Antitrypsin-Mangel“

 

Eingangsfragebogen

 

Download (487 kB)

 

 

Falls Befunde einer Lungenfunktionsuntersuchung vorliegen, schicken Sie uns bitte eine Kopie zusammen mit den anderen Unterlagen.

Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen und die unterschriebene Patienteneinwilligung per Post an:

 

Deutsches Register Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Robert Bals
Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinik für Innere Medizin V - Pneumologie, Allergologie, Beatmungs- und Umweltmedizin
Gebäude 41
Kirrberger Straße
66421 Homburg/Saar

Telefon +49(0) 68 41 / 1 61 50 51
Fax +49(0) 68 41 / 1 61 50 52
E-Mail robert.bals @uks.eu

 

Gerne können Sie den ausgefüllten Fragebogen und die Einwilligungserklärung auch einscannen und uns per E-Mail schicken.

Ansprechpartner

Kontakt
Register Alpha-1-Antitrypsinmangel

Klinikdirektor
Prof. Dr. Dr. Robert Bals
Tel.: 06841 / 16-15053

Sekretariat Innere Medizin V
Tel.: 06841 / 16-15051
Fax: 06841 / 16-15052